Imię i nazwisko:	.........................................................
Nazwa instytucji:	.........................................................
Adres	.........................................................
Tel./Fax:	............................ / ..........................
Numer NIP:	.........................................................
Proponowany identyfikator:	.................................. (do 8 znaków)
Nazwa domeny wirtualnej *:	.........................................................
Kontakt techniczny:	.........................................................
Tel/fax/email	.........................................................

Rodzaj usługi**:
Konto na serwerze UMK/TORMAN z pełnym zakresem komend unix'a	.....
Dostęp tylko do poczty elektronicznej	.....
Utrzymanie serwera wirtualnego (www i/lub poczty)	.....
Utrzymanie domeny DNS	.....

Odpłatność za usługę zgodnie z cennikiem UMK/TORMAN obowiązującym od 1.01.2007 r. Upoważniamy do wystawienia faktur VAT bez naszego podpisu.

 

pieczątka, podpis .................

* opcjonalnie

** wstawić X w odpowiednim miejscu

(Wypełnia administrator)

Konto ..........	( uid: .......... )	z hasłem ...............
Założone dnia ............		Podpis: ...............